이 규정에서 사용되는 다음 용어 및 표현은, 문맥상 달리 명시되지 않는 한, 다음과 같은 의미를 가집니다:

"Action" means a denial of, termination of, suspension of, or reduction in covered benefits or services; a denial of or termination, suspension, or reduction in Medicaid eligibility; or an increase in beneficiary liability, including a determination that a beneficiary must incur a greater amount of medical expenses in order to establish income eligibility in accordance with 42 CFR 435.121(e)(4) or 42 CFR 435.831 or is subject to an increase in premiums or cost-sharing charges under Subpart A of 42 CFR Part 447. It also means (i) determinations by a skilled nursing facility or nursing facility to transfer or, discharge, or fail to readmit a resident and (ii) an adverse determination made by a state with regard to the preadmission screening and resident review requirements of § 1919(e)(7) of the Social Security Act.

"부정적 결정" 이란 사회보장법(Social Security Act) § 1919(b)(3)(F) 또는 1919(e)(7)(B)에 따라 개인이 요양 시설에서 제공하는 수준의 서비스가 필요하지 않거나 전문 서비스가 필요하거나 필요하지 않다고 결정한 것을 의미합니다.

"에이전시" 는 다음과 같은 의미를 가집니다:

1. 부서를 대신하여 부서에서 제공하는 혜택 또는 혜택 신청에 관한 결정을 내리는 대행사 또는 계약자, 또는

2. 해당 부서 자체.

"상고인" 는 (i) 해당 부처로부터 의료 보조금 혜택을 신청하거나 수급받은 자로서 해당 혜택 또는 혜택 자격에 관한 조치를 이의 제기하는 자와 (ii) 요양 시설 거주자로서 해당 시설의 이전 또는 퇴소 조치를 이의 제기하는 자를 의미합니다. 상고인에는 또한 요양시설이 제공하는 서비스에 대한 불리한 결정에 대해 이의를 제기하려는 개인도 포함됩니다.

"조치일" 은 해지, 정지, 감액, 이전 또는 면제가 효력을 발생하는 예정된 날짜를 의미합니다. 또한 이는 사회보장법 § 1919(e)(7)에 따른 사전 입국 심사 및 연간 거주자 검토 요건에 대해 주 정부가 결정한 날짜를 의미합니다.

"일" 달리 명시되거나 법에 의해 요구되지 않는 한 달력일을 의미합니다.

"부서" 는 의료 지원 서비스 부서를 의미합니다.

"" 는 해당 부서의 항소 부서를 의미합니다.

"최종 결정(" )이란 청문관(hearing officer)이 작성한 결정서로, 상고나 재검토를 통해 변경되지 않는 한 해당 부서에 구속력을 갖는 것을 의미합니다.

"청문회(" )는 본 장에서 설명한 새로운 증거 심리를 의미하며, 해당 부서에서 고용한 청문회 담당자가 진행합니다.

"상고인 대리인(" )이란 이 규정에 따라 상고인을 대리하도록 권한을 부여받은 변호사 또는 대리인을 의미합니다.

"보내기" 는 우편으로 전달하거나 42 CFR 431.201 및 42 CFR 435.918 에 부합하는 전자 형식으로 전달하는 것을 의미합니다.

A. 개인이 주 청문회를 요청한 조치를 제안한 기관은 항소 요약서를 작성해야 하며, 여기에는 다음 사항이 포함되어야 합니다:

1. 항소인의 이름과 사건 이름이 다른 경우;

2. 항소인의 케이스 번호, 메디케이드 식별 번호 또는 기타 식별 정보;

3. The local office responsible for the appellant's case;

4. A summary of the facts surrounding and the grounds supporting the adverse action;

5. Citations to the statutes, regulations, and specific provisions of the department's Medicaid manual or other policy that support the agency's action; and

6. 불리한 혜택 결정 또는 결정 통지서 및 기관이 결정을 내릴 때 근거로 삼은 이의신청과 관련된 기타 문서.

B. The summary shall be sent to the appellant and representative, if applicable, at least five days before the hearing date.

A A. General. The hearing officer shall review all agency determinations which that are properly appealed; conduct informal, fact-gathering hearings; evaluate evidence presented; and issue a written final decision sustaining, reversing, or remanding each case to the agency for further proceedings that is based on the evidence and policy relevant to the appeal.

B. De novo hearing. All hearings shall be considered "de novo," meaning that the department's hearing officer will consider all relevant evidence submitted during the appeal in order to make a determination on the issues on appeal, even if the evidence was not previously received by the agency. The hearing officer shall consider testimony and evidence that explains, supports, or is probative to the issues on appeal.

C. Burden of proof. The burden of proof shall be assigned to the party who is attempting to change the status quo. If an individual is seeking initial Medicaid eligibility, an increase in the Medicaid eligibility level, or the initial approval of a medical service, the individual has the burden of proof. Conversely, when an already-eligible individual is facing a proposed termination or reduction in Medicaid eligibility or medical services, the burden of proof shall be assigned to the entity that has proposed the change to an individual's coverage. To prevail in the appeal, the party with the assigned burden of proof shall establish its position to the satisfaction of the hearing officer by a preponderance of the evidence.

D. Submission of evidence. The appellant's appeal request should include all documents the appellant would like considered during the appeal. The appellant can also submit additional documents leading up to and during the appeal hearing. The hearing officer has the discretion to reschedule or delay a hearing in order to allow the hearing officer and agency time to review documents submitted close to or at the scheduled hearing. Post-hearing supplementation of the record is addressed in 12VAC30-110-360. Failure to submit information with the appeal so that it can be moved forward will add delay to the appeal decision due date per 42 CFR 431.244.

A. 청문회를 진행하고, 기록을 검토하고, 법률 문제를 결정한 후, 청문회 담당관은 제시된 증거와 증언에 근거하여 서면 지침에 따라 기관의 조치를 유지 또는 취소하거나 추가 조치를 위해 해당 사건을 기관에 환송하는 서면 최종 결정을 내립니다. 청문회 담당자의 최종 결정은 42 CFR, 431.244(f)에 따라 기관의 최종 행정 조치로 간주됩니다. 최종 결정에는 다음 사항이 포함되어야 합니다:

1. 사건의 절차적 전개에 대한 설명입니다;

2. 증거를 뒷받침하는 사실 확인 결과;

3. 지원 규정 및 법률을 식별하는 법률 결론;

4. 결론 및 추론;

5. 기관이 결정을 이행하기 위해 취해야 할 구체적인 조치;

6. 추가 조치를 취해야 하는 마감일.

7. 심리 담당자의 결정이 최종 결정임을 명시하고 12VAC30-110-40 에 명시된 대로 최종 결정에 대해 순회 법원에 직접 항소할 수 있음을 명시하는 커버 레터.

B. 심리 기록은 최종 결정과 함께 항소인과 그의 대리인에게 전달됩니다.

A. All state fair hearings shall be conducted de novo per 12VAC30-110-220.

B. 모든 주 공정 청문회는 합리적인 시간, 날짜 및 장소에 일정을 잡아야 하며 청문회 전에 항소인 및 항소인의 공인 대리인에게 서면으로 통지해야 합니다.

1. 주 공청회 장소는 이의신청 부서에서 결정합니다.

2. 주 공정 청문회는 불가피한 사유가 없는 한 항소인의 요청에 따라 두 번 이하로 일정을 변경할 수 있으며, 이는 해당 부서 청문회 담당자가 결정합니다.

3. 항소인의 요청에 따라 주 공정 청문회 일정을 변경하면 항소 해결 기한( 90)이 자동으로 면제됩니다. 결정 지연 날짜는 12VAC30-120-650 H 및 I에 명시된 대로 계산됩니다.

비. C. 주 공정 청문회는 부서 청문회 담당자가 진행합니다. 심리 담당관은 적절하게 항소된 모든 MCO 결정에 대해 전체 기록을 검토하고, 비공식적인 사실 수집을 위한 주 공정 청문회를 실시하며, 제시된 증거를 평가하고, 쟁점을 조사하고, 서면으로 최종 결정을 내립니다.

C. D. 개인정보 보호, 기밀 유지, 공개 및 개인 식별 정보에 관한 모든 해당 연방법 및 주법의 요건에 따라, 항소 기록은 주 공정 심리 날짜 이전은 물론 주 공정 심리 기간 중에도 항소인과 항소인의 공인 대리인이 편리한 장소와 시간에 접근할 수 있도록 제공되어야 합니다. 항소인과 항소인의 공인 대리인은 항소인의 사건 파일 내용 및 주 공정심리에서 해당 부서가 법에 의해 제외된 기록을 제외한 모든 문서와 기록을 검토할 수 있습니다.

D. E. Appellants who require the attendance of witnesses or the production of records, memoranda, papers, and other documents at the state fair hearing may request in writing the issuance of a subpoena. The request must be received by the department at least 10 working days before the scheduled state fair hearing. Such request shall (i) include the witness's or respondent's name, home and work addresses, and county or city of work and residence; and (ii) identify the sheriff's office that will serve the subpoena.

E. F. 심리 담당관은 주 공정한 심리를 진행하고, 증거, 절차 및 법률 문제를 결정하고, 증인에게 질문하고, 주 공정한 심리가 항소 대상 사안과 관련이 있는지 확인합니다. 청문회 담당관은 주 공정 청문회의 진행을 통제하고 누가 주 공정 청문회에 참여하거나 참관할 수 있는지 결정합니다.

F. G. State fair hearings shall be conducted in an informal, nonadversarial manner. The appellant or and the appellant's authorized representative shall have the right to bring witnesses, establish all pertinent facts and circumstances, present an argument without undue interference, and question or refute the testimony or evidence, including the opportunity to confront and cross-examine agency representatives.

지. H. 증거 규칙은 엄격하게 적용되지 않습니다. 관련성이 있고 반복되지 않는 모든 증거는 인정될 수 있지만, 증거의 증거적 가중치는 심리 담당관이 평가합니다.

H. I. 심리 담당관은 항소인 또는 항소인의 공인 대리인으로부터 추가 증거 또는 주장을 받기 위해 주 공정 심리 후 일정 기간 동안 주 공정 심리 기록을 공개할 수 있습니다.

1. 항소가 진단, 검진 의사의 보고서 또는 의료 검토 팀의 결정과 같은 의학적 문제와 관련된 경우 항소인의 선택에 따라 심리 담당관은 원래 결정을 내린 사람이나 팀이 아닌 다른 사람의 평가가 필요하다고 판단하는 경우(예: 장애에 대한 보다 상세한 의학적 소견을 얻기 위해, 기술 또는 전문 의료 정보를 얻기 위해, 기존 증거에서 의학적 소견 또는 평가의 상충 또는 차이를 해결하기 위해) 독립적인 의료 평가를 명령할 수 있습니다. 이 장에 따라 명령된 의료 평가는 해당 부서의 비용으로 이루어지며, 이 장에 명시된 기간을 연장할 수 없고, 혜택의 지속을 방해하지 않으며, 기록의 일부가 됩니다.

2. 심리 담당관은 기록에 그러한 증거가 존재하고 항소인 또는 항소인의 위임 대리인이 제출을 요청하거나 심리 담당관에게 증거를 확보하도록 요청하는 경우 양 당사자가 제출하지 않은 증거를 받을 수 있습니다.

3. 심리 담당관이 항소인 또는 항소인의 공인 대리인 이외의 단체로부터 추가 증거를 받은 경우, 심리 담당관은 해당 증거의 사본을 항소인 및 항소인의 공인 대리인에게 발송하고 항소인 또는 항소인의 공인 대리인에게 해당 증거에 대해 서면으로 의견을 제시하거나 주 공정 심리를 다시 소집하여 해당 증거에 대응할 수 있는 기회를 부여해야 합니다.

4. Any additional evidence received will become a part of the state fair hearing record, but the hearing officer must determine whether or not it will be used in making the decision.

나는. J. 주 공정 청문회를 실시하고, 기록을 검토하고, 법률 문제를 결정한 후, 청문회 담당관은 MCO의 불리한 혜택 결정을 전체 또는 부분적으로 유지하거나 뒤집는 서면 최종 결정을 내리거나 청문회 담당관의 서면 지침에 따라 추가 평가를 위해 사건을 MCO에 재송부해야 합니다 . 일부 결정은 이러한 처분의 조합일 수 있습니다. 청문회 담당자의 최종 결정은 42 CFR 431.244(f)에 따른 교육부의 최종 행정 조치로 간주됩니다. 최종 결정에는 다음 사항이 포함되어야 합니다:

1. 문제 식별;

2. 관련 사실, 사건의 절차적 진행 과정에 대한 설명을 포함하여;

3. 해당 문제와 관련된 법률, 규정 및 정책의 결론;

4. 토론, MCO의 항소 결정의 정확성에 대한 분석, 결론 및 심리 담당관의 결정;

5. 심리 담당관의 결정을 이행하기 위해 MCO가 취해야 할 추가 조치(있는 경우)가 있습니다;

6. 추가 조치를 취해야 하는 마감일.

7. 항소인 및 항소인의 위임 대리인에게 심리 담당자의 결정을 알리는 커버 레터. 통지서에는 심리 담당자의 결정이 최종적이며 최종 결정에 대해 순회 법원에 직접 항소할 수 있음을 명시해야 합니다.

J. K. 주 공정 청문회 기록 사본은 최종 결정과 함께 항소인 및 항소인의 공인 대리인에게 전달됩니다.

케이. L. 이 섹션에 설명된 심리 담당자의 최종 결정에 동의하지 않는 항소인은 행정 절차법(§ 2.2-4000 이하 버지니아주 법령) 및 버지니아주 대법원 규칙 제2부 A.에 따라 사법 심사를 청구할 수 있으며, 사법 심사 요청에 대한 서면 지침은 심리 담당자의 결정과 함께 항소인 또는 항소인의 위임 대리인에게 제공되어야 하며, 항소인 또는 위임 대리인의 요청 시 제공되어야 합니다.

A. 서면 요청 시 모든 FAMIS 신청자 및 가입자는 지역 사회복지부, CPU 또는 DMAS의 불리한 조치에 대한 주 공청회와 MCO의 불리한 혜택 결정에 대한 내부 이의신청을 할 수 있는 권리가 있습니다.

B. 가입 정지 또는 종료 또는 서비스 축소, 중단 또는 종료에 대한 이의 제기 중에 가입자가 가입 정지 또는 종료 또는 서비스 축소, 중단 또는 종료의 발효일 이전에 MCO에 내부 이의 제기 또는 DMAS에 이의 제기를 요청하는 경우 가입자는 보험 적용을 계속 받을 권리가 있습니다.

C. 지역 사회복지부, CPU 또는 DMAS가 내린 불리한 조치에 대한 이의 제기는 이의 제기 중인 불리한 조치에 직접 관여하지 않은 DMAS의 대리인이 심리하고 결정합니다.

D. MCO가 내린 불리한 급여 결정에 대한 내부 이의 제기는 이의 제기 대상인 불리한 급여 결정에 직접 관여하지 않은 MCO의 개인 또는 대리인이 수행해야 합니다.

E. 42 CFR 438.402(c)(1)(B)에 따라, MCO의 내부 이의 제기 절차를 마친 후 가입자는 독립적인 외부 품질 검토 기관에 외부 의료 검토를 요청할 수 있는 기회가 주어집니다. "외부 품질 검토 기관" 은 품질 검토를 처리하고 FAMIS에 대한 MCHIP 불리한 조치의 최종 검토를 수행하도록 DMAS에서 지정한 독립 계약업체를 의미합니다. 검토는 선택 사항이며 주 공정한 청문회를 진행하기 전에 반드시 필요한 것은 아닙니다. 검토는 결정을 내리기 위한 기간을 연장하지 않으며 가입자에게 부여된 보장의 지속을 방해해서는 안 됩니다.

F. 불리한 조치가 FAMIS에 대한 자금이 종료되거나 소진되었다는 디렉터의 결정에 근거한 경우 해당 불리한 조치에 대해 항소할 수 있는 기회가 주어지지 않습니다. 결정의 유일한 근거가 주 플랜 또는 주 또는 연방법에서 자격 또는 가입의 자동 변경을 요구하는 조항이거나 개별 상황에 관계없이 모든 신청자 또는 가입자 또는 신청자 또는 가입자 그룹에 영향을 미치는 건강 보험 혜택 패키지에 따른 보장 변경인 경우 항소할 기회가 주어지지 않습니다.

G. The burden of proof shall be upon the applicant or enrollee to show that an adverse action or adverse benefit determination is incorrect assigned to the party who is attempting to change the status quo per 12VAC30-110-220 C.

H. At no time shall local department of social services, MCO, CPU, or DMAS failure to meet the timeframes set in this chapter or set in MCO or DMAS written appeal procedures constitute a basis for granting the applicant or enrollee the relief sought.

I. FAMIS Select 프로그램을 통해 보장되는 건강 혜택과 관련된 불리한 조치는 보험 회사 또는 고용주의 플랜과 FAMIS Select 등록자 간에 해결되어야 하며 DMAS 또는 그 계약자에 의한 추가 이의 제기의 대상이 되지 않습니다.

A. 요청 시 모든 FAMIS MOMS 프로그램 신청자 및 등록자는 지역 사회복지부, CPU 또는 DMAS의 불리한 조치에 대한 주 공청회 또는 MCO의 불리한 혜택 결정에 대한 내부 이의 제기를 할 수 있는 권리가 있습니다.

B. 가입 정지 또는 종료 또는 서비스 축소, 중단 또는 종료에 대한 이의 제기 중에 가입자가 가입 정지 또는 종료 또는 서비스 축소, 중단 또는 종료의 발효일 이전에 MCO에 내부 이의 제기 또는 DMAS에 이의 제기를 요청하는 경우 가입자는 보험 적용을 계속 받을 권리가 있습니다.

C. 지역 사회복지부, CPU 또는 DMAS가 내린 불리한 조치에 대한 이의 제기는 이의 제기 중인 불리한 조치에 직접 관여하지 않은 DMAS의 대리인이 심리하고 결정합니다.

D. MCO가 내린 불리한 급여 결정에 대한 내부 이의 제기는 이의 제기 대상인 불리한 급여 결정에 직접 관여하지 않은 MCO의 개인 또는 대리인이 수행해야 합니다.

E. 42 CFR 438.402(c)(1)(B)에 따라, MCO의 내부 이의 제기 절차를 마친 후 가입자는 독립적인 외부 품질 검토 기관에 외부 의료 검토를 요청할 수 있는 기회가 주어집니다. "외부 품질 검토 기관" 은 품질 검토를 처리하고 FAMIS MOMS에 대한 MCHIP 부작용의 최종 검토를 수행하도록 DMAS에서 지정한 독립 계약업체를 의미합니다. 검토는 선택 사항이며 주 공정한 청문회를 진행하기 전에 반드시 필요한 것은 아닙니다. 검토는 결정을 내리기 위한 기간을 연장하지 않으며 가입자에게 부여된 보장의 지속을 방해해서는 안 됩니다.

F. 불리한 조치가 FAMIS MOMS에 대한 자금이 종료되거나 소진되었다는 디렉터의 결정에 근거한 경우 해당 불리한 조치에 대해 이의를 제기할 기회가 주어지지 않습니다. 결정의 유일한 근거가 주 플랜 또는 주 또는 연방법에서 자격 또는 가입의 자동 변경을 요구하는 조항 또는 개별 상황에 관계없이 모든 신청자 또는 가입자 또는 신청자 또는 가입자 그룹에 영향을 미치는 건강 혜택 패키지에 따른 보장 변경인 경우 항소할 수 있는 기회가 주어지지 않습니다.

G. The burden of proof shall be upon the applicant or enrollee to show that an adverse action or adverse benefit determination is incorrect assigned to the party who is attempting to change the status quo per 12VAC30-110-220 C.

H. At no time shall MCO, LDSS, CPU, or DMAS failure to meet the timeframes set in this chapter or set in MCO or DMAS written appeal procedure constitute a basis for granting the applicant or enrollee the relief sought.